NPO法人　東京都自閉症協会への 入会申込書 送信ページです。
必要事項をご記入の上、送信してください。
なお、送信がうまくいかない場合は、 こちら までご一報ください。

＊記載していただいた情報は、入会および支部の活動のためだけに使用し、
厳重に管理いたします。

※印は必須項目です。無印の項目は省略できます。
　■　ご本人について 
　※ご本人氏名
　※ふりがな
　※生年月日 西暦 昭和 平成 年 月 日
　※性別 男性　 女性
　診断名
　ご職業または学年
　※郵便番号 ※（例 ： 123-4567）
　※ご住所
　※お電話番号
　ＦＡＸ番号

　※メールアドレス
　

注)保護者様お申込みの場合 は保護者様のメールアドレスです
※半角英数でご入力ください

　■　任意記入事項
　現在かかっている病院
　現在相談している療育機関
　現在の通学・通園・通所先等の名称
　その他、ご本人の特徴(長所も)
　NPO法人　東京都自閉症協会をお知りになったきっかけをお教えください。
　東京都自閉症協会にどんなことを期待なさっておられますか?

　※お申込みされるのはご本人様ですか?保護者様ですか?
ご本人様→入力は終了です。送信ボタンへおすすみください 　
保護者様→お手数ですが、以下にもご記入をお願い致します。◎は必須項目です
　■　保護者１ （支部からの郵便物の宛名となります）
　◎保護者氏名
　◎ふりがな
　ご職業
　■　保護者２ （保護者１の方の配偶者様等） 
　保護者氏名
　ふりがな
　ご職業




お申込ありがとうございました。
それでは次に、当会の郵便局の口座に入金をお願いします。
（口座名称が旧名称のままですが、この口座への入金で問題ありません。）
口座番号：　 ００１３０−３−５６００５２
口座名義： NPO法人　東京都自閉症協会
入金されたことが確認できましたら当会からの発送が開始になります。。
なお、２年度目以降の年会費は、郵便局自動引き落とし制になっていますので、
ご了承ください。 　　よろしくお願いします。

NPO法人　東京都自閉症協会
〒１６２−００５１ 東京都新宿区西早稲田２−２−８ 全国心身障害児福祉財団 3F
電話　　０３−３２３２−６１６９　　FAX　０３−３２３２−６１７１